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Während die Aufmerksamkeit der Welt sich auf den Abzug der internationalen Kampftruppen aus Afghanistan konzentriert, sterben Afghanen weiter, weil sie keinen adäquaten Zugang zu gesundheitlicher Versorgung haben. Das schreiben Frank Dörner und Lena Langbein – beide ehemals bzw noch immer für Médecins Sans Frontières (MSF) tätig – in einem Gastbeitrag für AAN kurz vor Beginn der Londoner Afghanistan-Konferenz (mehr hier, engl., und hier, deutsch). Afghanistans Gesundheitssystem wird regelmäßig als Beispiel für die erfolgreiche internationale Hilfe herausgestellt. Seit 2002 hat es unzweifelhaft Fortschritte gegeben, aber die Erfolgsrhetorik weicht signifikant von der Realität ab. Zu den weiter bestehenden Problemen gehören: steigender Bedarf an humanitärer Hilfe als Resultat des anhaltenden bewaffneten Konflikts; von der Gewalt unterminierter Zugang zu Kliniken, die oft weit von den Wohnorten der Menschen entfernt sind; trotz des ‘unentgeltlichen’ Systems erhobene Gebühren, die viele sich nicht leisten können. Die Situation für Frauen ist sogar noch schlimmer, da es an qualifiziertem weiblichen Personal mangelt, vor allem in ländlichen Gebieten.

Längere englische Originalversion hier.

Basic health centre in Northern Afghanistan, where a health worker is explaining how to use a therapeutic food package to parents of a malnourished child. Despite improvements over the last decade, Afghanistan is facing growing humanitarian needs and a health care system that cannot keep up with the challenges, particularly in conflict-affected areas. Photo: Elissa Bogos (reposted with permission from Save the Children)

Basic health centre in Northern Afghanistan, where a health worker is explaining how to use a therapeutic food package to parents of a malnourished child. Despite improvements over the last decade, Afghanistan is facing growing humanitarian needs and a health care system that cannot keep up with the challenges, particularly in conflict-affected areas. Photo: Elissa Bogos (reposted with permission from Save the Children)

 

Afghanistan ist ein Land im Krieg: 2013 war Berichten zufolge das zweitgewaltsamste Jahr für Zivilisten seit Beginn der US-geführten NATO Militär-Intervention in 2001. Der UNO zufolge stieg die Zahl der zivilen Opfer um 14 Prozent gegenüber dem Vorjahr an, und im ersten Halbjahr 2014 kam es zu einem weiteren Anstieg. Wegen des bewaffneten Konflikts sind schätzungsweise 680.000 Menschen innerhalb des Landes vertrieben worden, sog. internally displaced people (IDP); etwa 2,6 Millionen Afghanen sind weiterhin Flüchtlinge in Nachbarländern. Dazu kommen Armut, Nahrungsunsicherheit, Unterernährung und Krankheiten. Schätzungsweise eines von zehn Kindern stirbt vor Vollendung des fünften Lebensjahres, vor allem durch eigentlich behandelbare Krankheiten. Offizielle Statistiken (National Risk and Vulnerability Assessment/ NRVA) geben an, dass 36,5 Prozent der Bevölkerung ihre Grundbedürfnisse an Zugang zu Nahrungsmitteln, sauberem Wasser, Bekleidung und Unterkünften nicht erfüllen können.

Zudem ist Afghanistan weiterhin eines der gefährlichsten Länder für Gebärende. Es gibt immer noch zu wenig Hebammen sowie Ärztinnen und Krankenschwestern. Laut UNFPA gab es 2012 in Afghanistan 3500 Hebammen (2001: 300), bei 6.5 Millionen Frauen im reproduktiven Alter. Nur 23% der Schwangeren und Neugeborenen wurde adäquat versorgt (Pakistan: 42%).

Der bewaffnete Konflikt in Afghanistan beeinflusst die humanitäre und Gesundheitssituation der Afghanen sowohl direkt als auch indirekt. Eine Befragung von 800 Patienten und ihren Betreuern in den vier Krankenhäusern mit MSF-Teams in Helmand, Kabul, Khost und Kunduz über sechs Monate in 2013 kam zu dem Ergebnis, dass 29% der Interviewten im vorangegangenen Jahr selbst Gewalt erfahren hatten oder jemanden kannten, dem das geschehen war. 23% kannten jemanden, in der Familie oder im Dorf, der im selben Zeitraum durch Gewalt ums Leben kam. (Hier der volle Bericht.)

Der Bericht zeigt aber auch, dass Menschen sterben, weil sie nicht rechtzeitig gesundheitliche Betreuung erreichen. 19% der Befragten berichteten, ein Familienangehöriger oder enger Freund sei gestorben, weil sie nicht rechtzeitig zu einer Klinik oder einem Arzt gekommen seien. Andere Haupthürden für mangelnden Zugang waren Geldmangel, hohe Behandlungs- und Medikamentenkosten und die oft langen Wege zur nächsten Klinik.

Der Weltbank zufolge nahm die Zahl der Gesundheitseinrichtungen in Afghanistan von 496 (2004) auf 2074 (2012) zu. Trotzdem, sagten die Interviewten, gebe es immer noch zu wenig funktionierende Einrichtungen in erreichbarer Nähe. Viele beschrieben die oft lange und gefährliche Anreise, um Kranke, Verwundete oder Gebärende zu einem geeigneten Gesundheitsstützpunkt zu bringen. In Kunduz benötigten ein Viertel der Kriegsverletzten zwei bis sechs Stunden mit dem Auto, bevor sie das MSF-Traumazentrum erreichen konnten. Vor dessen Eröffnung mussten sie sogar bis Kabul oder Pakistan reisen oder oft teure Privatkliniken aufsuchen.

Diese Berichte stehen in scharfem Gegensatz zu den offiziellen Zahlen: dem NRVA zufolge könnten heute über 90% der Bevölkerung den nächsten Gesundheitsposten in weniger als zwei Stunden erreichen. Oft wurde behauptet, heute hätten 85% der Afghanen Zugang zu gesundheitlicher Versorgung, verglichen mit 9% in 2001.

In der Tat, die Mehrheit der von MSF Interviewten berichtetet von solchen Einrichtungen, öffentlich oder privat, in dieser Entfernung. Aber drei Fakten müssen dabei berücksichtigt werden. Erstens hat die Urbanisation mehr Menschen in die Städte und damit in die Nähe von Gesundheitseinrichtungen getrieben; das bedeutete nicht notwendigerweise dass sich die Zahl und Qualität dieser Einrichtungen erhöht habe. Zweitens sind alle Statistiken in Afghanistan notorisch unverlässlich. Die behaupteten positiven Zahlen widersprechen Untersuchungen des Internationalen Roten Kreuzes von 2009, denen zufolge über die Hälfte der Bevölkerung wenig oder keinen Zugang zu Gesundheitsversorgung hatte. (Seit 2009/10 hat zudem der bewaffnete Konflikt in Afghanistan ein nie gekanntes Ausmaß erreicht; seither haben sich auch offiziellen Angaben zufolge weder der Anteil der Armut lebenden noch der von Ernährungsdefiziten betroffenen Bevölkerungsanteils verringert.) Drittens ist eine existierende Gesundheitseinrichtung nicht unbedingt eine, die auch funktioniert. In der Tat berichtete die Mehrheit der Interviewten, sie sei nicht zur nächsten Klinik gegangen, sondern diese wegen Mangels an qualifizierten Personal, ausreichenden Medikamenten oder adäquater Betreuung sogar gemieden habe – all das führt zur schlechten Reputation öffentlicher Gesundheitseinrichtungen.

Existierende, aber geschlossene Klinik in Khak-e Jabbar, provinz Kabul, 2005. Foto: Thomas Ruttig

Existierende, aber geschlossene Klinik in Khak-e Jabbar, provinz Kabul, 2005. Foto: Thomas Ruttig

... und das dazu gehörige Schild des Sponsors. Foto: Thomas Ruttig

… und das dazu gehörige Schild des Sponsors. Foto: Thomas Ruttig

 

Die Befragten beklagten sich über die schlechte Qualität des staatlichen Gesundheitssystems, einschließlich Personal und Dienstleistungen, Mangel an notwendigen Medikamenten und das unzulässlich funktionierende Überweisungssystem, lange Wartenzeiten und ungünstige Öffnungszeiten. Die niedrige Qualität hat auch damit zu tun, dass die gegenwärtige Poliitk die Vergabe sog. basic health packages an den kostengünstigsten NGO-Anbieter vorsieht, womit riskiert wird, das Qualitätsstandards unterlaufen werden.

Patienten berichten, dass sie in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen oft Bestechungsgelder zahlen müssen, um einen Arzt zu sehen. Ärzte in solchen Kliniken üben Druck auf Patienten aus, ihre Privatpraxen aufzusuchen, die besser ausgestattet seien. Zudem wurde häufig berichtet, öffentliche Kliniken in abgelegenen Gebieten verkauften ihre Medikamente an Apotheken, so dass die Patienten sie dort kaufen müssten, anstatt sie kostenfrei in der Klinik zu erhalten.

Stattdessen ziehen die Menschen es vor, längere Wege zu Einrichtungen zu machen, bei denen die Hoffnung auf bessere Behandlung besteht. 21,6% der Interviewten haben außerhalb Afghanistans Behandlung gesucht, 90% von ihnen in Pakistan. Dies erhöht auch die Kosten, für die Reise, Unterbringung und Verpflegung, zusätzlich zu den direkten Behandlungskosten, und führt oft zur Verschuldung von Familien. Obwohl Gesundheitsversorgung in Afghanistan kostenlos sein soll (Art 52 der Verfassung), ist dies in vielen öffentlichen Einrichtungen nicht der Fall. Stattdessen müssen Patienten für Medikamente, Arztgebühren, Labortests und stationäre Behandlung zahlen. 56% der von MSF Befragten gaben an, sie hätten für Medikamente zahlen müssen. Laut NRVA betragen die durchschnittlichen stationären Behandlungskosten 34.000 Afghani (ca. 580 USD).

Durchschnittlich zahlte ein Haushalt in Afghanistan über 9000 Afghani (ca 150 USD) jährlich für Gesundheitsfürsorge. Städtische Haushalte hatten dabei deutlich höhere Kosten als ländliche, was wahrscheinlich auf niedrigere Armutsraten im städtischen Umfeld und besseren Zugang zurückzuführen ist. In einem Land, in dem laut Weltbank über ein Drittel der Menschen unter der nationalen Armutsgrenze von 1,25 USD pro Tag lebt, können solche Ausgaben kaum zu kompensieren seien.

Private Zahnarztpraxis vor Villa (nicht klar, ob zum Arzt gehörend) in Kabul, Taimani, 2014. Foto: Thomas Ruttig.

Private Zahnarztpraxis vor Villa (nicht klar, ob zum Arzt gehörend) in Kabul, Taimani, 2014. Foto: Thomas Ruttig.

 

Frauen und Mädchen stehen vor besonderen Barrieren, für sich selbst und ihre Kinder. Das schließt wegen der niedrigen Alphabetisierungsrate mangelhafte Kenntnisse über Gesundheitsprobleme und Praktiken, Restriktionen ihrer Bewegungsfreiheit und Zugang zu finanziellen Mitteln ein. Außerdem müssen Frauen gewöhnlich von einem Mann begleitet werden, was Reisekosten und damit die finanzielle Last von Behandlungen verdoppelt.

In vielen Gebieten Afghanistans, vor allem auf dem Land, erlauben Familien es ihren Frauen nicht, von männlichen Ärzten behandelt zu werden während das weibliche Medizinpersonal nur 25%. Zudem kamen 2013 auf dem Land durchschnittlich nur 4,5 Mediziner auf 10.000 Menschen (16 auf 10.000 in mehr städtischen Provinzen). Laut WHO werden wenigstens 23 Ärzte, Schwestern und Hebammen pro 10.000 Menschen benötigt, um grundlegende Gesundheitsversorgung sicher zu stellen. Afghanistans Gesamtdurchschnitt ist 4,8.

Zusatzinformation: Hier geht es zum Überblick über den humanitären Bedarf Afghanistans für 2015, vorgelegt von UNOCHA.

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